Inschrijfformulier

  1. Wil je je aanmelden voor een opleiding? Of wil je lid worden van het Harmonieorkest? Vul dan onderstaand inschrijfformulier volledig in.
  2. Naam*
    Voer een naam in
  3. Geboortedatum*
    Voer een datum in
  4. Jonger dan 16 jaar?*
    Geef aan of je minderjarig bent
  5. Contactpersoon*
    Voer een contactpersoon in
  6. Contactpersoon bij minderjarige
  7. Adres*
    Voer een adres in
  8. Postcode*
    Voer een postcode in
  9. Plaats*
    Voer een plaats in
  10. Telefoon*
    Voer een telefoonnummer in
  11. Mobiel*
    Voer een mobielnummer in
  12. E-mail*
    Voer een e-mailadres in
  13. Geeft zich op voor*
    Voer een categorie in
  14. Lid per*
    Voer een datum in
  15. Instrument*
    Voer een instrument in
  16. Leeninstrument*
    Wil je gebruik maken van een leeninstrument?
  17. Diploma*
    Heb je een diploma?
  18. Gradatie*
    Voer een diploma in
  19. Opmerkingen
  20. Validatie*
    Validatie   VerversOngeldige invoer